Name
ID
Age
Gender MaleFemaleOther / Prefer not to say
How did you hear about our hospital? —Please choose an option—Friend/Family recommendationInternet searchReferral from another doctorSocial mediaOther
Purpose of this visit Routine eye examSurgical consultationFollow-upEmergency / Urgent careOther
Was this your first visit? YesNo
Rate from 1 to 5 (1 = Poor, 5 = Excellent)
How easy was the registration process?
How long did you wait before seeing the doctor? Less than 15 minutes15-30 minutes30-60 minutesMore than 60 minutes
Did the doctor listen to you with patience?
Did the doctor explain your diagnosis clearly?
Courtesy:
Responsiveness:
Whether medicine instructions clear?
Whether a clear and detailed explanation provided about the treatment/operation?
Cleanliness:
Signage:
Comfort:
Washroom:
Overall satisfaction
Improvement since last visit Improved significantlyNo improvementDeteriorating
Condition after treatment Improved significantlyImproved somewhatStayed the sameWorsened
Would you recommend us? Definitely willProbably willMight or might notProbably won’tDefinitely won’t
Suggestions for improvement
নাম
আইডি
বয়স
লিঙ্গ পুরুষমহিলাঅন্যান্য / জানাতে অনিচ্ছুক
আপনি আমাদের হাসপাতাল সম্পর্কে কীভাবে জানলেন? —Please choose an option—বন্ধু/পরিবারের মাধ্যমেইন্টারনেট সার্চঅন্য ডাক্তারের রেফারেন্সসোশ্যাল মিডিয়াঅন্যান্য
এই ভিজিটের উদ্দেশ্য নিয়মিত চোখ পরীক্ষাসার্জারি পরামর্শফলো-আপজরুরি চিকিৎসাঅন্যান্য
এটি কি আপনার প্রথম ভিজিট? হ্যাঁনা
১ থেকে ৫ এর মধ্যে রেটিং দিন (১ = খারাপ, ৫ = চমৎকার)
রেজিস্ট্রেশন প্রক্রিয়া কতটা সহজ ছিল?
ডাক্তারের সাথে দেখা করার আগে কতক্ষণ অপেক্ষা করতে হয়েছে? ১৫ মিনিটের কম১৫-৩০ মিনিট৩০-৬০ মিনিট৬০ মিনিটের বেশি
ডাক্তার কি ধৈর্যের সাথে আপনার কথা শুনেছেন?
ডাক্তার কি আপনার রোগ/সমস্যা সম্পর্কে স্পষ্টভাবে ব্যাখ্যা করেছেন?
ব্যবহার:
দায়িত্বশীলতা:
ওষুধের নির্দেশনা কি পরিষ্কার ছিল?
চিকিৎসা/অপারেশন সম্পর্কে স্পষ্ট ও বিস্তারিত ব্যাখ্যা প্রদান করা হয়েছে কি?
পরিষ্কার-পরিচ্ছন্নতা:
দিকনির্দেশিকা:
স্বাচ্ছন্দ্য:
শৌচাগার:
সামগ্রিক সন্তুষ্টি
গত ভিজিটের তুলনায় উন্নতি অনেক উন্নতি হয়েছেকোনো উন্নতি নেইঅবনতি হয়েছে
চিকিৎসার পর আপনার অবস্থা অনেক উন্নতি হয়েছেকিছুটা উন্নতি হয়েছেএকই রয়েছেখারাপ হয়েছে
আপনি কি আমাদের পরিচিতদের কাছে সুপারিশ করবেন? নিশ্চয়ই করবোসম্ভবত করবোহতে পারেসম্ভবত করবো নাকখনোই করবো না
আপনার পরামর্শ
